Предлагаем вашему вниманию перевод статьи «Вызовы снижения вреда: изменение отношения к лечению зависимости» (The Challenge of Harm Reduction. Changing Attitudes Toward Addiction Treatment), написанной доктором Эндрю Татарским, клиническим психологом, основателем амбулаторного реабилитационного и тренингового центра по вопросам зависимости и психического здоровья Center for Optimal Living, автором метода «психотерапия снижения вреда».
Во время нашей первой встречи Питер, успешный юрист, сказал мне, что он уже 2 года курит кристаллический метамфетамин. «Я знаю, что это опасно», — сказал он. — «Но у меня с метом будто любовный роман, и я совсем не готов его бросать». И правда — употребление Питером наркотиков имело отношение к сексу. Каждые несколько недель он уходил в «загулы», кочевал между чужими квартирами и номерами в отелях, курил мет и занимался сексом с мужчинами. Большинство из них он не знал. Когда он описывал многочасовые секс-марафоны, у него становилось почти блаженное выражение лица. «Но в последние несколько месяцев все стало как-то совсем жестко», — вздохнув, сказал он. — «Я начал “ставиться”». Он имел в виду, что стал употреблять наркотик внутривенно. Он закатал рукав и показал свою руку — она покраснела, опухла и была покрыта шрамами, струпьями и ранами от инъекций. Раны были такие серьезные, что я не удержался от возгласа.
Еще одна моя клиентка, Сара, употребляла алкоголь и курила марихуану каждый вечер до полной «отключки». Проснувшись, она была очень слаба, не помнила, как оказалась в кровати, у нее раскалывалась голова. Сара принимала аспирин, пила кофе и ехала на работу, которую терпеть не могла. Ей казалось, что она пьет и курит, чтобы расслабиться. Но иногда от похмелья у нее случались приступы — пока без летального исхода, но, вероятно, всё к тому шло. Ее врач семь лет пытался уговорить ее перестать употреблять психоактивные вещества, но безуспешно. Она не хотела прекращать – но и умирать тоже не хотела. Поэтому она и работает со мной.
Дрю – двадцатилетний мужчина, который на год ушел из колледжа, чтобы восстановиться после заражения стафилококком – опасной инфекцией, которая угрожала его жизни и здоровью. Если раньше он мог иногда выпить пива или выкурить «косяк», то в этот период своей жизни почти каждый день стал употреблять кокаин, марихуану, алкоголь, ксанакс, героин и фармацевтические опиаты. Он гордился тем, что хорошо знает о рисках наркопотребления и о том, как их избегать. Ему нравилось быть «под кайфом», но он хотел «откалибровать» свое употребление, поскольку недавно вернулся в колледж. Во время нашей сессии по телефону я был встревожен – Дрю был очень нетрезв. Он убеждал меня, что употребил всего лишь «немножко» героина и выпил одно пиво. Сочетание опиоидов и алкоголя может стать смертельным. Я сказал, что перезвоню через 15 минут, и если он не ответит, то я дам знать охране колледжа и его родителям. Я перезвонил – он не взял трубку. Охрана нашла его под кроватью без сознания. Его привезли в больницу и привели в чувство от возможной передозировки.
Как бы вы поступили, если бы Питер, Сара и Дрю были вашими клиентами? Многие специалисты немедленно перенаправили бы их в другие центры, скорее всего туда, где для начала терапии требуется отказ от наркотиков. И, скорее всего, ни один клиент туда бы в итоге не обратился за помощью. Тем не менее, психотерапевты могли бы стряхнуть пот со лба и выдохнуть: «Уф!», в полной уверенности, что им удалось избавиться от опасного, сложного и абсолютно не поддающегося лечению клиента.
В течение моей карьеры в психотерапии я работал с людьми, которые употребляли наркотики – и употребляли рискованно, проблемно. Да, частенько чувствуешь себя так, словно идешь по минному полю. Однако годы опыта научили меня тому, что большинство наших предположений об этих людях как о клиентах неверны. И Питер, и Сара, и Дрю смогли извлечь пользу из психотерапии, и в итоге добились позитивных результатов. Несмотря на то что доминирующая точка зрения в этой сфере заключается в том, что психотерапия бесполезна, пока клиент не прекратит употреблять наркотики, я пришел к выводу, что это не просто неверно – подобный взгляд откровенно вредит.
Множеству людей употребление наркотиков необходимо для психического выживания. Это осмысленный ответ на психологические условия, в которых они живут. Несмотря на то что им может быть больно, и их может беспокоить собственное поведение, они не хотят прекращать употреблять. Они находятся на этом этапе – и мы должны пойти им навстречу, если действительно хотим принести пользу. Многие люди даже представить себе не могут, как им ограничить собственное употребление, пока не проделают тяжелую, а иногда и болезненную работу с психотерапевтом. В таких ситуациях терапия должна быть «до», а не «после». И именно их вовлеченность в работу с терапевтом, а не воздержание от употребления, является конечной целью лечения.
Да. Это невероятный вызов для психотерапевта – сосредоточиться на работе с клиентом, на создании безопасного и располагающего к доверию пространства, пока сам клиент продолжает прибегать к рискованному поведению.
Люди, которые ведут себя таким образом, часто обращаются вовне за облегчением – и часто переносят ответственность на других людей, когда дела идут плохо. Зачастую у них наблюдаются глубокие проблемы с привязанностью из-за травм, полученных в раннем возрасте, и они в любой момент могут уйти из терапии. Острое чувство стыда, вины, уязвимости порождают скрытность и заставляют прибегать ко лжи – лжи себе и другим. Доверительные отношения установить непросто, и даже самый прочный терапевтический союз проходит через множество испытаний. Но разве не это наша задача как психотерапевтов? Лечить стыд, работать с травмами, выстраивать доверие, восстанавливать отношения с клиентом – снова, и снова, и снова.
Да. Зависимость – это сложная проблема, зачастую пугающая и загадочная. Но мне кажется, что это часть универсального человеческого опыта. Кого не несло раз за разом делать что-то, несмотря на негативные последствия? Поглощать еду, от которой будет плохо, звонить бывшему(й), когда знаешь, что это ничем хорошим не кончится, тратить последние деньги? Люди, употребляющие наркотики и знающие о том, что прибегают к опасным видам поведения, находятся на самом краю этой шкалы. Из-за шторма зависимости их родные и любимые, их вещи и жизненные ценности зачастую оказываются выброшенными за борт. Зависимость – это опыт потери контроля над собой. И здесь критически важно помочь клиентам узнать об этом без осуждения.
Да. В этой работе опасность и неопределенность всегда на первых ролях. Каждая моя встреча с клиентом может оказаться последней. Я не всегда знаю, говорят ли они правду. И даже если я уверен в том, что знаю, что происходит с ними на самом деле, и правильно оценил их риски, в промежутках между сессиями все может измениться самым кардинальным образом. Я ужасно расстраивался, разочаровывался, раздражался, тревожился, злился. Иногда я просыпался посреди ночи, переживая из-за клиента, – а для меня это обычно признак того, что этому человеку нужна помощь прямо сейчас. Я могу позвонить утром, чтобы проверить, как он или она себя чувствует. Чем более вовлеченным в терапию становится клиент, тем более эмоционально вовлеченным в их благополучие становлюсь я сам. Ни один из моих клиентов не умер из-за наркотиков.
Продолжение следует.
Перевод: Полина Князева.