Что такое снижение вреда?
Вкратце, снижение вреда – это комплекс идей и практик, направленных на снижение вреда от наркотиков и другого рискованного поведения, а также на стимулирование позитивных изменений в жизни человека, которые при этом не обязывают к полному воздержанию от употребления. Интервенции по-настоящему начинаются с той точки, в которой люди уже находятся, с учетом ИХ целей, мотивации и индивидуальных потребностей. Рискованное поведение характеризуется тем, что развивается в бесконечном цикле рисков и негативных последствий. Таким образом, целью психотерапии снижения вреда становится не воздержание, а любое позитивное изменение в сторону уменьшения риска.
Помимо этого, я рассматриваю подход снижения вреда как радикальную приверженность отказу от навязывания наших ценностей, повесток и проекций человеку, которому мы пытаемся помочь. Это особенно важно, когда мы работаем с людьми, у которых есть проблемы с наркотиками, поскольку наша собственная интернализованная стигма может ухудшить нашу способность слушать и, тем самым, разорвать терапевтическую связь. Терапевтические аспекты этого подхода – акцент на безопасных, наполненных сочувствием и эмпатией отношениях сотрудничества, которые поддерживают клиентов в поиске своей истины, а также целей и подходов к позитивным изменениям, которые лучше всего им подходят. Это переворачивает с ног на голову запретительный подход, предполагающий исключительно воздержание, и дает клиентам возможность взять на себя ответственность за собственный путь позитивных изменений.
Это методика помощи в снижении негативных последствий употребления людям, у которых в результате употребления алкоголя или наркотиков появились различные проблемы, и которые не могут прекратить употребление – или не будут этого делать (а это большинство из них). Часть этого метода состоит в принятии того факта, что воздержание может быть лучшим результатом для многих людей, но при этом мы не делаем такого сильного акцента на том, что это – единственная приемлемая цель и единственный критерий успеха. Вместо этого принимаются и поддерживаются небольшие постепенные подвижки в сторону снижения вреда от употребления наркотиков. Во многих случаях необходимо разобрать другие проблемы, прежде чем напрямую заниматься проблемой наркопотребления. Снижение вреда принимает людей в этой точке.
Эта методика была разработана в Великобритании в 80-х годах прошлого века как ответ системы здравоохранения на эпидемию ВИЧ\СПИД, когда врач из Эдинбурга обнаружил, что половина его пациентов, которые употребляли наркотики внутривенно, были инфицированы этим вирусом. Государственный комитет пришел к выводу, что предотвращение распространения ВИЧ важнее рисков, связанных с продолжающимся употреблением наркотиков. На практике это означало, что людям, которые не собирались прекращать употреблять наркотики инъекционно, выдавались стерильные шприцы, предоставлялись консультации о лучших практиках снижения рисков инфицирования, предлагалась заместительная опиоидная терапия, чтобы уменьшить количество инъекций. Эти радикальные меры неоднозначны воспринимались обществом, вызывая гнев у тех людей, которые, как в случае с бывшим министром здравоохранения Шотландии Джоном Маккеем, были убеждены в том, что героиновая зависимость – это зло, а государство не должно «поощрять ее, предоставляя людям средства для этого».
Другие, как, например, исследователь Рассел Ньюкомб (Russell Newcombe), говорили о потребности в переходе от неудачной попытки прекратить употребление на снижение вреда как на более рациональную и эффективную стратегию. Тем самым были заложены основы концепции уменьшения вреда. Ньюкомб говорил, что нашей главной заботой должно стать принятие реального положения вещей: «Большинству людей нравится быть «под кайфом» — менять свое психологическое состояние и процессы с помощью химических веществ или другими способами, и в этом смысле человечество вряд ли изменится». Таким образом, относясь к людям, употребляющим запрещенные вещества, с состраданием и без осуждения, мы добьемся того, что все больше людей (включая подростков, которые «экспериментируют» с наркотиками) будут обращаться за помощью. В конечном итоге, снижение вреда распространилось по всему миру во время эпидемии ВИЧ/СПИДа как одна из самых эффективных стратегий в сфере общественного здравоохранения в истории человечества.
Мой путь
Я получил свою первую работу психотерапевта в начале 80-х годов в исследовательской амбулаторной клинике в Восточном Гарлеме в Нью-Йорке. С самого начала мне рассказывали про «зависимость как болезнь» и подход к психотерапии, предполагающий обязательное воздержание. Я работал так много лет, и, хотя некоторые мои пациенты сумели добиться стабильной долгосрочной ремиссии, я все больше и больше убеждался в том, что для слишком большого количества людей этот подход не работает. Более того – в последней клинике, где я придерживался этого традиционного подхода, я провел неофициальное исследование, которое показало, что 50 процентов пациентов ушли из программы после первоначальной оценки, либо их выписали из-за срывов. Добавьте к этому тех людей, которые вернулись к употреблению наркотиков после завершения программы лечения, и получится, что большинству наших пациентов оно попросту не помогло.
Это открытие крайне поразило и обеспокоило меня. Я изучил литературу и выяснил, что другие клиники сообщают о 30%-ном успехе в лучшем случае. Действительно, часто в программах реабилитации пациентам говорят: «Только у одного человека из 10 это получится», подразумевая оставаться «трезвым». Эти невысокие показатели обычно списывают на недостаток мотивации у пациентов, или же на саму природу этой так называемой болезни. А когда клиенты говорят, что у них есть другие проблемы, работа над которыми, по их ощущениям, важнее, чем работа над зависимостью, им указывают, что это отрицание и что другие проблемы надо отложить, пока не справишься с употреблением. Со временем я стал задаваться вопросом, не вреден ли этот подход сам по себе, особенно в случае с такими людьми, как Стив.
Я познакомился со Стивом в начале своей карьеры, когда он был молодым профессионалом, который добровольно лечился в нашей клинике. Неделю за неделей его анализы мочи возвращались с положительным результатом теста на кокаин. Когда я прямо спросил его о «мотивации» продолжать лечение, как мне полагалось сделать по нашему протоколу, он честно признался: «У меня ВИЧ, и я живу в ужасе оттого, что мне станет плохо, и в любой момент я умру. Иногда я не могу встать с постели по утрам, поэтому снюхиваю дорожку кокаина, чтобы просто начать свой день».
В те времена ВИЧ был смертным приговором. Люди умирали в течение полугода с момента постановки диагноза. Та часть меня, что была человеком и психотерапевтом, подумала: «Абсолютно логично, что он употребляет кокаин. Он ему помогает!». Тем не менее, та часть меня, что была консультантом, нацеленным на воздержание, сказала ему: «Я вас понимаю и сочувствую вам, но вы не можете оставаться в программе, если не в состоянии отказаться от наркотиков». Несмотря на то что я чувствовал себя ужасно, я предал свое ощущение правильного и неправильного, и отказал ему в продолжении лечения. Очень хотелось бы перед ним извиниться за это.
Даже сегодня у большинства программ лечения высокий порог входа. Это означает, что клиенты должны согласиться на определенные условия, чтобы их допустили к лечению: анализы мочи, ежедневные посещения собраний Анонимных Алкоголиков\Наркоманов, разрыв связей с другими людьми, употребляющими наркотики. И это только часть списка. Если они не смогут соблюдать эти условия, их могут отправить в более интенсивную программу лечения или выписать со словами: «Возвращайся, когда будешь готов(а)».
Представление о том, что человек должен «достичь дна», чтобы обрести больше мотивации прекратить употребление, стало для меня неприемлемым. Для многих людей «дно» — это смерть. Складывалось впечатление, что наше профессиональное сообщество обвиняет клиентов, вместо того чтобы взять ответственность за проблему на себя, взглянув на то, как наш подход ограничивается собственными установками и процессами. Наконец, в 1987 году я начал частную практику, где мог работать с клиентами в более гибком режиме. Я работал с клиентами, которые не были заинтересованы в прекращении употребления, но хотели узнать, могут ли они научиться употреблять, нанося себе меньше вреда. Я знал, что нарушаю общепринятые правила, соглашаясь работать с ними. Но мне казалось, что стабильная умеренность в употреблении уже была бы большим достижением, и что наш терапевтический процесс мог бы даже помочь им совсем отказаться от употребления.
В течение последующих нескольких лет практики я начал замечать у своих клиентов значительные успехи и улучшения. Многие существенно снизили частоту употребления наркотиков, в то время как другие обрели мотивацию к полному отказу от веществ. И все они усердно работали над собой, даже несмотря на то, что продолжали употреблять. Конечно, я переживал, что, если мои коллеги узнают, чем я занимаюсь, встанет вопрос о том, насколько этично я поступаю. Но успехи побуждали меня идти дальше. Затем, в 1994 году, я упомянул о том, что делаю, в разговоре с Аланом Марлаттом, новатором в сфере исследований зависимого поведения.
«Ты занимаешься снижением вреда», — буднично сказал он. Раньше я никогда не слышал этого термина, но Алан и социальная работница Эдит Спрингер познакомились со снижением вреда в Европе и одними из первых привезли его в Америку. Неудивительно, что идею интеграции этого принципа в лечение зависимости здесь восприняли скептически. Она казалась безответственной, и даже абсурдно опасной. Люди кричали, что это «потакание болезни». Но я и еще несколько клиницистов, среди них Пат Деннинг (Patt Denning), Джинни Литтл (Jeannie Little), Стэнтон Пил (Stanton Peele), Марк Керн (Marc Kern), Фред Ротджерс (Fred Rotgers), Дебби Ротшильд (Debbie Rothschild) и Скотт Келлог (Scott Kellogg), разглядели в этом подходе видение того, как организовать более эффективную терапию для подобных клиентов.
В последующие годы, особенно учитывая наш провал в решении кризиса зависимости, все больше и больше экспертов по зависимости, чиновников и сообществ приняли эту парадигму. На мой взгляд, это революция в лечении, которая только набирает обороты.
Признание рисков
Как такое лечение выглядит вблизи? Как я говорил раньше, в нем есть собственные непростые вызовы. Разберем случай Питера – юриста, который начинал «ставиться» кристаллическим метамфетамином в разгар секс-марафонов. Когда я только начал с ним работать, мне был ужасно интересен его «роман» с кристаллическим метамфетамином. Что же такого было в этом веществе, что заставляло его рисковать браком, карьерой, жизнью? В конце концов, его работа казалась ему осмысленной и важной, он любил своего мужа, с которым давно состоял в браке, и у него не было осознанных суицидальных мыслей или наклонностей.
Естественно, ему также нравилось, как метамфетамин пробуждает в нем взрыв дофамина, усиливая и продлевая удовольствие от секса. Возможно, он был эгоистичным искателем удовольствий, который слишком сильно потакает своим прихотям? Мне так не казалось. Скорее, мы остановились на том, что этот роман глубоко важен для Питера. Это стало основой нашего терапевтического альянса и руководящим принципом нашей совместной работы.
Тем не менее, перспектива отправиться вместе с ним в это путешествие казалась пугающей. И после того как он открыл мне свой мир, мне пришлось усердно потрудиться, чтобы сдержать прилив сильного страха из-за мыслей о том, что с ним может произойти. Употребление мета связано с инфарктами, паранойей, психозами и насилием. Каждый раз, когда Питер уходил в «отрыв», он мог умереть. А когда человек находится в группе людей, которые употребляют мет в течение нескольких дней без перерывов на сон, это риски увеличиваются в разы. Но это не единственная проблема – секс под метом с множеством партнеров повышает риски инфицирования ЗППП, включая ВИЧ и гепатит С.
Несмотря на это, а может, как раз именно по этой причине, я чувствовал себя в привилегированном положении оттого, что он рискнул довериться мне, не зная, как я отреагирую. Питер был умен. Меня впечатляло, что он продолжает работать юристом без каких-либо очевидных последствий своих действий, но мы оба знали – если он будет продолжать в том же духе, эти последствия наступят, это лишь вопрос времени. Его брак уже трещал по швам, он надеялся, что ситуация запущена не слишком сильно, хотя понимал, что его противоречивые чувства по поводу брака, в том числе, влияют на его поведение.
За годы работы с людьми, которые сталкиваются с подобными проблемами, я заметил, что риски, связанные с зависимостью, уменьшаются, когда люди занимаются сложной, осмысленной психотерапией. Причем это может происходить и в то время, когда они прибегают к рискованному поведению – разумеется, до определенного предела. Как и в случае с людьми с суицидальными наклонностями, психотерапевты должны пользоваться клинической оценкой, чтобы четко определять, когда человек представляет явную опасность для себя или окружающих, и когда одной терапии недостаточно. Однако это не всегда просто – чтобы делать такие выводы, нужно особое понимание рискованного поведения, которому, как правило, не учат.
Изначально я согласился работать с Питером потому, что его открытость и склонность к саморефлексии давали мне надежду. По мере продолжения нашей работы у меня в голове складывался образ Питера как вдумчивого, практичного человека, со своеобразным чувством юмора. Несмотря на употребление наркотиков и бессонные ночи, он заботился о себе, выглядел здоровым и был всегда хорошо одет (хотя носил одежду с длинными рукавами). Однажды, спустя несколько месяцев после начала нашей работы, он пришел на встречу и сказал, что его беспокоят инъекции – на руках началось заражение.
Когда он закатал рукава, я был в шоке и очень сочувствовал его боли. Мне непреодолимо хотелось ему помочь, хоть я и знал, что не могу этого сделать. На тот момент мы уже давно обсуждали заботу о себе, и он планировал сходить к врачу, но так и не сделал этого. Он боялся того, что скажет ему врач, боялся, как тот будет к нему относиться.
Был ли его страх оправдан, учитывая, сколько помогающих специалистов поддерживают стигму в отношении людей, употребляющих наркотиков? Или же это была проекция его собственных вины и стыда? Скорее всего, дело было в обоих этих вещах, но теперь, когда Питер начал делать себе инъекции, ставки поднялись еще выше. В конце концов, в случае с запрещенными веществами «безопасных» инъекций не существует, и неважно, насколько вы при этом аккуратны. Люди, употребляющие наркотики, не знают, что именно находится у них в шприце. Сейчас в кристаллическом метамфетамине начали находить фентанил – опиоид, который в 50-100 раз сильнее героина. В последние годы он стал причиной огромного количества передозировок с летальным исходом.
После каждой сессии я должен был жить со знанием, что, возможно, больше не увижу Питера. Но работа с этим страхом – часть эмоциональных вызовов нашей профессии, и я научился его использовать таким образом, чтобы интуитивно определять, когда клиент оказывается в слишком рискованной ситуации.
Я научил Питера методике осознанности и дыхательным упражнениям, чтобы справляться с тягой к употреблению, чтобы «плыть» по волнам этой тяги, чтобы человеку стало интересно, что это за побуждение, и откуда оно взялось. Во время одной из сессий я предложил ему поговорить с этой тягой. От чего она хотела убежать? Что пряталось внутри этого желания? Пока он описывал свои чувства – горе, ярость, стыд, вину, – из его глаз текли слезы. Я предложил ему подышать, чтобы успокоиться, и спросил, готов ли он поговорить об этом.
Он осознал, что его одержимость метом началась, когда его маме поставили диагноз – метастатический рак молочной железы. В детстве ему казалось, что она его ненавидит и винит в своих проблемах с его отцом, а он был обижен на нее за развод с папой и за брак с мужчиной, у которого уже было трое детей, которых она, кажется, любила больше, чем его. Тот факт, что он рос на юге США, будучи геем, только подливало масла в огонь. «Когда она смотрела на меня, у нее был ледяной взгляд. Будто она хотела, чтобы я умер», — говорил он. Несмотря на все это, он, конечно, жаждал ее любви.
После ее смерти он без оглядки бросился в объятья метамфетамина, одолеваемый «смесью» самых разных ощущений – нежеланием разбираться в собственных запутанных чувствах и освобождением от бесплодных попыток ей угодить. Только теперь, во время терапии, он ощутил, что у него есть безопасное пространство, в котором можно разобраться с этим всем. В течение следующих нескольких месяцев он нащупал связь между своим рискованным поведением и чувством, что недостоин жить. В конце концов, если его ненавидела собственная мать, то почему он сам должен заботиться о себе? По мере того как фокус нашей работы смещался на помощь в осознании его собственных опыта и чувств, его желание вести себя более безопасно в плане употребления наркотиков и секса росло. В конце концов, у него появилось желание полностью отказаться от мета.
На данный момент Питер не употребляет мет уже несколько лет. Он продолжает употреблять алкоголь и курить траву, но в тех рамках, которые для него приемлемы. Брак наладился, и они с мужем твердо намерены сделать свои отношения настолько удовлетворяющими их обоих, насколько это возможно. Думаю, его желание быть любимым каким-то образом пережило неприятие со стороны матери и помогло ему открыто и осмысленно работать над собой. Безопасные отношения, в которых его пугающие, провокационные поступки принимались, а не отвергались, помогли ему приподнять завесу тайны над собственным поведением и разобраться со своей болезненной историей.
Снижение вреда становится взрослым
Моя методика применения концепции снижения вреда в психотерапии называется Интегративной психотерапией снижения вреда (IHRP). Это разноплановый подход, который совмещает психодинамическую, реляционную, когнитивную, поведенческую, мотивационную терапию, модель изменения поведения и методику, основанную на принципе осознанности, в парадигме снижения вреда. Каждая из этих традиций в терапии зиждется на прочном эмпирическом фундаменте. Десятилетия исследований также поддерживают главный фокус на установлении и поддержании терапевтического альянса, основанного на уважении, эмпатии, заботе и сотрудничестве. IHRP приносит этот принцип в лечение зависимого поведения.
Очень жаль, что иногда только кризис может заставить людей поменять свое мнение о тех идеях, которые не работают. Но в последние несколько лет в восприятии зависимости произошли кардинальные изменения, которые отражаются в растущем принятии терапии снижения вреда. В 2011 году я основал Центр оптимальной жизни (Center for Optimal Living) в Нью-Йорке. Его рост с тех пор доказывает – общество хочет и будет поддерживать психотерапию, основанную на снижении вреда. Каждый год мы получаем все больше запросов на проведение обучения по IHRP от специалистов, организаций, представителей власти разных штатов и городов.
Поддержка терапии, основанной на снижении вреда, растет и в профессиональном сообществе. Общество психологии зависимостей (Society of Addiction Psychology) Американской психологической ассоциации (The American Psychological Association) и Американская академия психиатрии зависимостей (American Academy of Addiction Psychiatry) рассказывали об этом подходе на своих ежегодных конференциях. Психологи, работающие в Исполнительном совете отделения по вопросам зависимостей штата Нью-Йорк, практикуют этот метод. Он освещался в нескольких последних публикациях Национальной ассоциации социальных работников (National Association of Social Workers). Психотерапия снижения вреда стала совсем взрослой.
Во время нашей первой сессии моя клиентка Валери сказала, что 4-5 раз в день делает себе инъекции опиоида гидроморфона, обычно отпускаемого по рецепту. Эффект от него точно такой же, как от героина. Она переживала, что может потерять детей, и что если кто-то узнает о ее зависимости, то это разрушит ее семью. Но также она говорила, что ей нравится этот наркотик, и что она не готова от него отказаться.
Исследуя ее тягу к ощущению «кайфа», мы обнаружили в ее детстве физическое и сексуальное насилие, с которыми ей помогал справиться наркотик. Пока мы упорно работали над проживанием этого опыта, Валери продолжала употреблять. Через полтора года она почувствовала, что готова, прошла курс лечения и уже четыре года не употребляет наркотики – хотя все еще в умеренных количествах употребляет алкоголь. Недавно она сказала: «Я стала счастливее. Так здорово не быть зависимой и не хранить всякие тайны. Теперь я больше принимаю себя, меньше тревожусь, меньше злюсь. Но главное, что благодаря нашей с вами работе мой внутренний голос стал звучать добрее».
Работа с клиентами, страдающими от зависимости, может оказаться трудным путешествием на темную сторону человеческой природы. Зачастую это означает, что вам придется строить отношения с людьми, на которых проще всего махнуть рукой. Не каждый терапевт способен на это. Но если вы готовы посвятить себя их лечению, необходимо все время напоминать себе: люди – это не только их худшее поведение. А еще необходимо сохранять убежденность в том, – каким бы трудным это ни казалось, – что, когда мы помогаем клиентам посмотреть в лицо той боли, которая скрывается за их зависимостью, это может послужить толчком к изменениям. И даже если этого не произойдет, спасения жизни уже достаточно.
Это продолжение перевода статьи «Вызовы снижения вреда: изменение отношения к лечению зависимости» (The Challenge of Harm Reduction. Changing Attitudes Toward Addiction Treatment), написанной доктором Эндрю Татарским, клиническим психологом, основателем амбулаторного реабилитационного и тренингового центра по вопросам зависимости и психического здоровья Center for Optimal Living, автором метода «психотерапия снижения вреда». Первую часть перевода читайте ЗДЕСЬ, вторую — ЗДЕСЬ.
Перевод: Полина Князева.