Экспертный взгляд
Социальный контекст и традиционная модель. Как работает психотерапия снижения вреда

Не вызывает сомнений тот факт, что в целом мы ужасно плохо помогаем людям, которые страдают от зависимостей. Проблема наркотической зависимости – один из самых серьезных гуманитарных кризисов в США. Двадцать миллионов американцев страдают от серьезных расстройств, связанных с употреблением алкоголя и наркотиков. Сто миллионов страдают от менее ярко выраженных, но сильно влияющих на общественное здравоохранение проблем с алкоголем и наркотиками. Последние 20 лет неуклонно растет количество смертей от передозировок. В 2017 году 72 000 человек умерло от передозировок – это примерно 200 человек в день. Это больше, чем потери США за все время войны во Вьетнаме. Это как если бы каждые три недели происходили теракты, подобные тем, что случились 11 сентября 2001 года. Тем не менее, только 2,5 миллиона человек – немногим больше 12% — получают специализированную помощь в борьбе с зависимостью. И большинство из них делают это недобровольно. Почему же так мало людей, которые страдают от проблем с наркотиками, стремятся лечиться?

Наше общество твердо привыкло думать о зависимости в дегуманизирующем, стигматизирующем ключе – как о болезни или слабости характера. Спросите кого угодно – даже многих психотерапевтов, — какие слова приходят им в голову, когда они думают о «наркоманах», и вы, скорее всего, услышите следующие определения: слабые, эгоистичные, больные, жалкие, манипуляторы, преступники, опасные, грязные и так далее. Естественно, это распространенное убеждение влияет на то, что люди, употребляющие наркотики, неохотно обращаются за помощью, стремятся к скрытности и отказу от отношений, которые могли бы им помочь. Если люди употребляют наркотики, когда им плохо, разве не очевидно, что подобная интернализованная и институционализированная стигма сделает им только хуже? Это замкнутый круг. Но как же мы в него попали?

Вернемся в XIX век, когда наше пуританское общество воспринимало употребляющих алкоголь людей как ведущих себя разрушительно и аморально. Эта стигматизация стала дополнительным поводом к запрету спиртного в 1920-х – 1933-м гг., обернувшегося полным провалом. Употребление алкоголя в конечном счете увеличилось и стало более опасным из-за обилия контрафакта. Помимо того, что в это время зародилась организованная преступность, расцвела политическая коррупция и были потеряны потенциальные налоги, многие люди, употребляющие алкоголь, перешли на лекарства, опиум, кокаин, героин и другие опасные наркотики. В основе ряда наших основных законов в отношении наркопотребления лежит повсеместный расизм. В викторианской Америке употребление алкоголя ассоциировалось с группами людей, которых белые протестанты считали аморальными, в то время как употребление опиоидов считалось вполне нормальным досугом «уважаемых дам». По мере того как облик наркозависимости менялся, менялась и политика нашей страны. В 1914 году был принят так называемый «Закон Харрисона о налоге на наркотики», который обязывал продавцов и поставщиков регистрироваться и платить налог. Если тех, кто не зарегистрировался, ловили с наркотиками, их могли оштрафовать и посадить в тюрьму на срок до 5 лет. По сути, эта мера сделала тех, кто употреблял наркотики, преступниками.

Криминализация наркотиков продолжалась благодаря усилиям главы и основателя Федерального бюро по наркотикам (предшественника Управления по борьбе с наркотиками) Гарри Анслингера. Ему приписывают усиление современной карательной системы запретов, а также распаляемую расистскими убеждениями криминализацию марихуаны из-за ложных утверждений о ее общественной опасности. В 1930-1962 годах, когда Анслингер объяснял или защищал принятые им меры, он выдавал различные афоризмы, например, такой: «Там, где принимаются жесткие меры, там исчезает проблема зависимости». Он выступал за «принудительное лечение» и верил, что «наркоманов» необходимо насильно помещать в специальные учреждения.

В 1971 году президент Никсон сделал свое знаменитое заявление о начале войны с наркотиками. Спустя десятилетия стало очевидно, что эта кампания обернулась катастрофическим провалом. Она разрушила семьи и целые сообщества за счет того, что множество людей, употребляющих наркотики и не представляющих реальной опасности для общества, были посажены в тюрьмы, большинство – чернокожие, латиноамериканцы, бедняки. Многие из них до сих пор гниют в тюрьме. В 1986 году президент Рейган подписал Закон о борьбе со злоупотреблением наркотиками, в рамках которого на нужды этой так называемой войны было выделено 1,7 миллиарда долларов, а также введены обязательные минимальные сроки заключения за правонарушения, связанные с наркотиками. Тем самым количество заключенных, осужденных за нетяжкие преступления, увеличилось еще больше, особенно среди небелого населения. Его преемники расширили фронт работ. В настоящее время около 500 000 человек находятся за решеткой за нетяжкие преступления, связанные с наркотиками.

В то же время, распространение получали концепции зависимости и лечения, ставшие приговором тому, во что верили большинство психотерапевтов. Психиатр Лоуренс Колб, главный врач Федеральной Наркологической Больницы в Лексингтоне, штат Кентукки, оказал огромное влияние на общественное мнение, на смену тональности с «невинного наркомана» на «порочного наркомана». По мнению Колба, люди с наркотической зависимостью должны быть изолированы в специальных программах, направленных на их социальную реабилитацию. Однако высокие показатели срывов и неудач лечения вызывали у специалистов фрустрацию, распахнув двери для широкого принятия «конфронтационных» методов терапии.

Многие из этих методов были основаны на работах Гарри Тибу (Harry Tiebout) 1950-х годов. Его теория состояла в том, что корень «алкоголизма» кроется в «пороках характера». По его мнению, «алкоголики» неспособны правильно воспринимать самих себя – этому препятствует сложная система защитных механизмов, которые одновременно оправдывают употребление и подкрепляют их самооценку. Он полагал, что эти защитные механизмы укоренялись все глубже и глубже, пока эти люди не «достигали дна» и не претерпевали полное «изменение». Задача профессионала, по мнению Тибу, заключалась в том, чтобы провести их через процесс «капитуляции, реконструкции личности и развития дисциплинированного образа жизни». Этот принцип стал одним из источников афоризма: «Сломай их, чтобы выстроить заново». (“Break ‘em down to build ‘em up.”) Тибу имел широкое влияние благодаря тесной работе с Анонимными Алкоголиками – программой самопомощи, созданной как сообщество поддержки, которое помогает людям начать трезвую жизнь.

Согласно постулатам АА, «алкоголизм – это болезнь тела и одержимость ума», а значит, единственный способ выздоровления – это воздержание. По образу и подобию АА были созданы многие другие программы, призванные помогать людям справляться с зависимостями от других веществ, а также с зависимым поведением в отношении еды, секса и т.д. Но оказалось, что взгляд на зависимость как на болезнь основан не на научных изысканиях, а на «народной мудрости», подкрепленной книгой «Алкоголизм как болезнь» (The Disease Concept of Alcoholism), написанной в 1960 году Э. М. Джелинеком (E. M. Jellinek).

Как указано в статье Гэри Гринберга в журнале «Нью-Йоркер» (2013 г.), у Джелинека не было высшего образования. Он занимался торговлей валютой, а в 1920 году, после обвинения в краже 500 000 венгерских крон у своих клиентов в Будапеште, сбежал в Сербию. Через некоторое время он объявился вновь, называя себя врачом. В 1944 году Йельский университет нанял его на работу в Лаборатории прикладной психологии. После того как лаборатория была переименована в Йельский центр исследований алкоголя, Джелинек стал сооснователем Национального совета по просвещению в сфере алкоголизма (National Council for Education on Alcoholism). Миссия этого органа заключалась в продвижении идеи о том, что «алкоголизм – это болезнь, а не аморальное поведение». Естественно, эта не основанная на научных данных модель болезни, направленная на снижение стигмы и чувства стыда, была лучше идеи про аморальное поведение. Но все же и эта концепция отсекала возможность исследовать сложные психологические и социальные факторы, которые ведут к возникновению зависимости.

В 1997 году Алан Лешнер, директор Национального Института по вопросам злоупотребления наркотиками, представил следующую версию модели зависимости как болезни мозга. По сути, это была модель Джелинека, но с различными дополнениями. Она объясняла появление зависимости на основании изменений в мозге, вызванных биологическим воздействием наркотиков. Однако это также слишком узкий взгляд.

К счастью, новая парадигма начинает оказывать влияние на психотерапевтическую практику. Психотерапия снижения вреда основана на биопсихосоциальной модели. Этот сдвиг «очеловечивает» зависимость и ведет к признанию того, что употребление наркотиков или другие формы зависимого поведения проявляются у разных людей по-разному, будучи в основе своей реакцией на травму. Этот факт еще раз подчеркивает важную роль специалистов по психическому здоровью в организации лечения. Как повторяет врач Габор Мате: «Вопрос не в том, откуда взялась зависимость, вопрос в том, откуда взялась боль».

С этой точки зрения, биологическое воздействие наркотика или другого зависимого поведения значимо связано с нашим физиологическим, эмоциональным и физическим состоянием, а также с нашими отношениями с другими людьми и социальными контекстами. Наркотик выполняет жизненно важные психологические функции: помогает справляться с симптомами травмы, с проблемами саморегуляции, с переполняющими чувствами, предлагает временное освобождение от жестокого внутреннего критика и конфликтов в отношениях, обещает радость посреди безрадостной жизни – и это только часть длинного списка. Кроме того, зависимость может маскировать определенные части личности: чувства, желания и потребности, которые выражаются в поступках, а не в словах. Когда какое-то действие повторяется много раз, оно превращается в глубоко укоренившуюся, «зазубренную привычку», и появляются нейронные связи, с трудом поддающиеся изменениям.

Нейропсихолог Марк Льюис утверждает, что изменения в структуре мозга, ассоциированные с зависимостью, связаны с нейропластичностью и идентичны тем, что происходят при обучении в принципе. Этот подход помогает понять, почему люди продолжают вести себя рискованным образом, несмотря на серьезные, даже катастрофические риски. Также в рамках этого подхода предпринимается попытка объяснить, почему подход снижения вреда, который начинает применяться в то время, когда люди продолжают прибегать к зависимому поведению, жизненно необходим для проведения эффективной терапии с самыми «проблемными» наркопотребителями. Мы знаем, что люди вряд ли откажутся от своего адаптивного поведения, пока у них не появится более эффективного поведения на замену.

Продолжение следует.

*Это продолжение перевода статьи «Вызовы снижения вреда: изменение отношения к лечению зависимости» (The Challenge of Harm Reduction. Changing Attitudes Toward Addiction Treatment), написанной доктором Эндрю Татарским, клиническим психологом, основателем амбулаторного реабилитационного и тренингового центра по вопросам зависимости и психического здоровья Center for Optimal Living, автором метода «психотерапия снижения вреда». Предыдущую часть перевода читайте ЗДЕСЬ.

Перевод: Полина Князева.

Поддержите работу фонда
Синий автобус — один из проектов фонда, который помогает зависимым людям сохранить здоровье и жизнь